Súmulas e OJs que citam Artigo 51
Parágrafo único - A Secretaria da Fazenda, em regime especial, tendo em vista peculiaridade do contribuinte, devidamente comprovada, poderá fixar: (O 1º passa a denominar-se parágrafo único pelo Decreto de 16-12-2002; DOE 17-12-2002; Efeitos a partir de 17-12-2002)( 20 ) Os dados coletados foram transferidos para um banco de dados utilizando Statistical Package for the Social Sciences para Windows, versão 10. 0 (SPSS Inc. , Chicago, IL, EUA). Com a finalidade de avaliar a capacidade do questionário para discriminar pacientes controlados de não controlados, foram utilizadas medidas de validade de teste diagnóstico, como sensibilidade e especificidade. O equilíbrio entre sensibilidade e especificidade foi mostrado através da curva Receiver Operator Characteristic (ROC). Foram também utilizados a razão de verossimilhança positiva e negativa, assim como o valor preditivo positivo e negativo. Para avaliar a reprodutibilidade, foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse. Para avaliar a responsividade, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Considerou-se como significância estatística erro alfa igual ou menor que 5. O ACQ, na sua versão completa, consta de sete questões.
Quanto maior este valor, mais forte a associação entre ter um teste positivo e ter asma não-controlada. Uma razão de verossimilhança de 4,8 significa que, para este ponto de corte, a chance de um teste positivo ser verdadeiro é quase cinco vezes maior que a chance de ser falso. A razão de verossimilhança negativa teve seus valores mais significativos no ACQ-6 e ACQ-7 (ponto de corte de 0,75). Quanto menor este valor, mais forte a associação entre ter um teste negativo e ter asma controlada. Portanto, encontra-se bastante reduzida a chance de asma não-controlada em pacientes com um teste negativo, indicando ser este um teste com elevado valor para o diagnóstico do controle da asma.
The use of rescue medication (short-acting β2 agonists) progressively increased as a function of poor asthma control, with 86. 9 of the patients with uncontrolled asthma reporting their use (p < ). The mean age was lower in the controlled asthma group than in the uncontrolled asthma group (31. 1 9. 9 years vs. 39. 3 16. 6 years; p = ). In all groups, females predominated, especially in the uncontrolled asthma group (76. 6; p = ). Most patients had pets, regardless of the group. In the controlled asthma group, 75. 6 of the patients were never smokers. The presence or absence of smokers in the household did not affect asthma control (Table 1). The characteristics of the asthma patients in Brazil are shown in Table 1, by groups determined by GINA classification. In that Brazilian sample, the proportion of asthma patients was 8. 8. In accordance with the GINA criteria for asthma control, asthma was classified as controlled in 37 patients (9. 3), as partially controlled in 226 (56. 5), and as uncontrolled in 137 (34. 3). Apesar de existirem medicações efetivas para o tratamento da asma desde os anos 80, o controle completo dos sintomas não é obtido na maioria dos pacientes. ( 10 , 11 ) O corticoide inalatório, por sua ação anti-inflamatória, é a terapia de eleição na asma.
De fato, um terço deles encontrou associação e 11,1 demonstraram um efeito contrário do baixo peso ao nascer em relação à asmaum efeito protetor. Evidentemente, os fatores de confusão na cadeia são bem maiores em se tratando de adultos, o que dificulta a interpretação dos achados. Cabe ressaltar que o número de estudos encontrados ainda é pequeno, o que impede a generalização dos resultados. Outra limitação a ser levada em conta é que alguns dos estudos não controlaram certos fatores de confusão, como idade gestacional e fumo, o que pode ter importantes implicações para os resultados. Tentou-se averiguar se os achados poderiam ser mais conclusivos avaliando apenas aqueles estudos em que pelo menos a idade gestacional foi controlada, mas não houve diferenças nas conclusões aqui mencionadas. A análise estatística controlando os possíveis fatores de confusão de níveis superiores ao baixo peso ao nascer é essencial para o esclarecimento dessa complexa rede multifatorial de causação da asma.
As propriedades discriminativas compreendem a reprodutibilidade das medidas em indivíduos estáveis e a capacidade do questionário em discriminar asma não-controlada de controlada, enquanto que a responsividade se refere à mudança do escore ou da pontuação do questionário após mudanças no controle, observadas espontaneamente ou após uma intervenção. Estas características são fundamentais para indicar a utilidade do questionário na prática clínica. A study conducted at a referral center for the treatment of severe asthma in the state of Bahia,( 20 ) Brazil, in which educational strategies were used, reported high compliance with inhaled corticosteroid use (83. 8). This shows that the use of appropriate patient education strategies makes it possible to achieve optimal treatment. The factors related to patient noncompliance in that study were medication adverse effects, living far from the referral center, limited resources to pay for transportation to and from the center, and dose schedule.
Súmulas e OJs que citam Artigo 51
O ACQ é útil na avaliação do controle da asma na prática clínica e em estudos clínicos no Brasil, conforme verificamos no nosso estudo, estando essas observações em concordância com os resultados previamente encontrados por Juniper et al. (14-18,20,21) O seu emprego nas versões mais simples com 5 ou 6 questões, teria especial benefício em atenção básica ou atenção primária à saúde, em locais onde o acesso à espirometria é difícil. Quanto às medicações de alívio, 12,1 e 10,9 dos indivíduos nos grupos asma controlada e parcialmente controlada, respectivamente, afirmaram não estar em uso de nenhuma medicação de alívio. Já no grupo asma não controlada, todos os pacientes utilizavam pelo menos uma medicação referida como de alívio. A grande maioria dos pacientes fazia uso de broncodilatador de curta duração nos três grupos (66,7, 71,5 e 80,6 nos grupos asma controlada, parcialmente controlada e não controlada, respectivamente).
9 vs. 15; partially controlled asthma, 40. 7 vs. 40; uncontrolled asthma, 56. 2 vs. 45). ( 18 ) In 2009, a study of asthma education that was conducted in Brazil and followed patients over a two-year period reported an association between reduced oral corticosteroid use and increased compliance with maintenance treatment, emphasizing the importance of educational interventions for asthma control. ( 21 ) O Asthma Control Questionnaire (ACQ, Questionário de Controle da Asma), desenvolvido por Juniper et al. em 1999,(14) foi especificamente elaborado para medir o controle da asma em adultos com idade igual ou superior a 17 anos. É um instrumento simples, de fácil uso e utilizado amplamente em todo o mundo, em diversos ensaios clínicos e também na prática médica. (14-17) Já foi traduzido e adaptado culturalmente para vários idiomas, inclusive para o português,(18) pelo MAPI Research Institute,(19) localizado na França. Porém, este trabalho não foi publicado. Recebemos o questionário já traduzido para o português, através da própria autora. Entretanto, o questionário disponível em língua portuguesa ainda não foi formalmente validado quanto às suas propriedades discriminativas e quanto à sua responsividade no Brasil.
Alguns pacientes consideravam como medicações de alívio o
corticoide inalatório (3,0, 2,3 e 4,5 nos mesmos grupos,
respectivamente), a combinação corticoide inalatório +
β2-agonista de ação prolongada (0,0, 3,2 e 9,0, respectivamente)
e β2-agonista de ação prolongada isoladamente (em 9,1, 2,7 e 0,0,
respectivamente; Tabela 4). 53. Halfon N, Newacheck PW. Childhood
asthma and poverty: differential impacts and utilization of
health services. Pediatrics. 1993;91(1): 5661. Artigo 44 -
Para fins de estabelecimento do percentual de margem de valor
agregado a que se refere o artigo 41, o levantamento de preços
previsto no artigo 43 deverá apurar também (Lei , art. 28-C,
acrescentado pela Lei , art. 2, III): (Redação dada pelo Decreto
, de 10-09-2007; DOE 11-09-2007; Efeitos a partir de
25-07-2007)
I - o preço de venda à vista no estabelecimento fabricante ou
importador, incluindo o ICMS da operação própria, IPI, frete,
seguro e demais despesas cobradas do destinatário, excluído o
valor do ICMS relativo à substituição tributária;
II - o preço à vista no estabelecimento atacadista, incluindo o
ICMS da operação própria, frete, seguro e demais despesas
cobradas do destinatário, excluído o valor do ICMS relativo à
substituição tributária.
A vantagem da razão de verossimilhança em relação ao valor preditivo é que, no primeiro, a prevalência do problema em estudo na população avaliada não influencia no resultado do índice, enquanto que, no segundo, os cálculos envolvem necessariamente a prevalência da condição em investigação, não podendo, por conseguinte, ser extrapolados para contextos diferentes sem uma análise adicional cuidadosa. Neste estudo, foi avaliado um grande número de pacientes com níveis variados de gravidade da asma para a análise da validade do questionário, o que reflete o cotidiano dos pacientes nos ambulatórios e clínicas particulares especializadas. Como não foi realizada a espirometria durante a V2, não foi possível avaliar a reprodutibilidade e a responsividade do ACQ-7, que é a versão mais completa. Entretanto, considerando a boa reprodutibilidade dos componentes subjetivos do ACQ-7, que foram testados no ACQ-5 e ACQ-6, seria implausível antever uma reprodutibilidade inadequada do ACQ-7. Mesmo com estas limitações, os dados do ACQ-6 e ACQ-7 têm valor, sendo de interesse do leitor conhecer estes dados, mesmo que seja para complementar a avaliação em novos estudos. 23. Darlow BA, Horwood LJ, Mogridge N.
A associação entre baixo peso ao nascer e asma ocorre principalmente até os 5 anos, e diminui com o aumento da idade. A função pulmonar é um importante aspecto a ser considerado: as crianças nascidas com baixo peso podem ter a função pulmonar diminuída e, conseqüentemente, desenvolver asma; por outro lado, essas crianças podem ser asmáticas como decorrência do baixo peso, sem influência da função pulmonar. Nos seis estudos que avaliaram tanto as crianças de baixo peso ao nascer quanto as crianças de muito baixo peso ao nascer (< 1 500 g), este último fator implicou em risco maior para a asma. Finalmente, a contribuição de fatores intra-uterinos (como a nutrição) para o desenvolvimento de asma está ganhando importância na literatura. Em estudos futuros, o controle de possíveis fatores de confusão é essencial para o esclarecimento da relação entre peso ao nascer e asma. 18. Slezak JA, Persky VW, Kviz FJ, Ramakrishnan V, Byers C. Asthma prevalence and risk factors in selected Head Start sites in Chicago. J Asthma. 1998;35(2):20312. Most patients in the controlled asthma group reported that they were not using maintenance medication (55.
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O tratamento de manutenção com corticoide inalatório reduz a frequência e a gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, assim como melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiper-responsividade brônquica e diminui a broncoconstrição induzida pelo exercício. ( 2 ) Mesmo conhecendo-se todos os benefícios desse tratamento, o estudo Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) mostrou que apenas 6 dos pacientes asmáticos estavam em uso de corticoide inalatório. ( 12 ) O tratamento de manutenção inadequado influi diretamente na taxa de controle da doença. Muitos estudos mostraram que, mesmo nos anos 2000, apenas um terço dos asmáticos tem sua doença totalmente controlada. ( 13 , 14 ) No estudo AIRLA, somente 2,6 dos pacientes tinham asma bem controlada. ( 12 ) 47. Hagstrom B, Nyberg P, Nilsson PM. Asthma in adult lifeis there an association with birth weight? Scand J Prim Health Care. 1998;16(2): 11720. A razão de verossimilhança positiva teve seus maiores valores no ACQ-5 e ACQ-6 (ponto de corte de 1,50).
6), whereas among those in the partially controlled and uncontrolled asthma groups, the most commonly used medication was a short-acting bronchodilator (35. 8 and 53. 3, respectively). Only 2. 8 of the individuals in the controlled asthma group were using an inhaled corticosteroid, either alone or in combination with a long-acting β2 agonist. The rate of inhaled corticosteroid use was also very low in the partially controlled and uncontrolled asthma groups (12. 9 and 24. 1, respectively). The use of a long-acting β2 agonist alone was reported by 5. 6 and 3. 5 of the patients in the controlled and partially controlled asthma groups, respectively. Only one patient in the partially controlled asthma group reported using tiotropium (Table 3). The present study has shown that, in accordance with GINA criteria,( 8 ) asthma is uncontrolled in the vast majority of asthma patients in Brazil. A small proportion of patients in the uncontrolled and partially controlled asthma groups used maintenance medication, and, consequently, they were the ones who used oral corticosteroids and rescue medication the most often in the past 12 months.
8, which is very similar to the prevalence of physician-diagnosed asthma in Brazil, according to the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. ( 17 ) Therefore, it is possible that our results reflect the national situation regarding asthma control. Nevertheless, the objective of the present study was not to assess the prevalence of asthma in Brazil, but rather to assess patient's use of medications. A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse. Estes episódios normalmente se associam à limitação variável ao fluxo de ar, que é, em geral, reversível espontaneamente ou com tratamento, assim como a um aumento da responsividade das vias aéreas (hiper-responsividade) a uma variedade de estímulos inespecíficos. O objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter o controle dos sintomas da doença, com conseqüente melhoria na qualidade de vida do paciente.
Very low birthweight and asthma by age seven years in a national cohort. Pediatr Pulmonol. 2000;30(4):2916. 20. Schwartz J, Gold D, Dockery DW, Weiss ST, Speizer FE. Predictors of asthma and persistent wheeze in a national sample of children in the United States. Association with social class, perinatal events, and race. Am Rev Respir Dis. 1990;142(3):55562. 7. Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM, Gulsvik A. Birth characteristics and asthma symptoms in young adults: results from a population-based cohort study in Norway. Eur Respir J. 1998;12(6):136670. Analisando-se a literatura, é possível concluir que a associação entre baixo peso ao nascer e asma é mais comum na infância. É interessante ressaltar que esse efeito diminui progressivamente à medida que aumenta a idade: na infância, todos os estudos encontrados na revisão apontaram o baixo peso ao nascer como fator de risco para asma; já na pré-adolescência, 64,3 dos estudos encontraram associação entre baixo peso ao nascer e asma, enquanto os restantes 35,7 não observaram essa associação. Na idade adulta, esses percentuais se inverteram, ou seja, a maioria dos estudos não encontrou associação entre baixo peso ao nascer e asma.
Em 2011, o inquérito LA AIM, realizado em cinco locais na América Latina (Argentina, Brasil, México, Venezuela e Porto Rico) foi delineado seguindo os mesmos métodos empregados no Asthma Insight and Management Study (AIM) realizado nos EUA.( 16 ) O presente estudo baseia-se na análise dos dados brasileiros do estudo AIM latino-americano.
OBJETIVO: Investigar a existência de associação entre
baixo peso ao nascer (< 2 500 g) e asma.
RESULTADOS: As palavras-chave asthma, children, birth
weight e risk factors foram utilizadas para
identificar estudos epidemiológicos analíticos em seres
humanos, publicados em inglês, espanhol ou português entre 1990
e 2001, conforme as bases de dados MEDLINE (PubMed) e
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS).
Foram identificados 41 artigos que tratavam da associação entre
peso ao nascer e asma, sendo que, quanto ao delineamento, 21
eram longitudinais, 16 eram transversais e quatro eram estudos
de caso-controle. O baixo peso ao nascer foi identificado como
fator de risco para asma em 26 estudos. Dois estudos
encontraram associação inversa entre o peso ao nascer e o risco
de asma, e 15 não observaram uma associação entre esses
fatores.
CONCLUSÕES: Permanece controversa a associação entre
peso ao nascer e asma, devido, principalmente, à rede de
fatores que concorrem para a determinação da asma.
(1-3) De acordo com as diretrizes atuais da Global Initiative for Asthma(4) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,(5) um controle adequado da asma deve incluir sintomas diurnos e noturnos mínimos ou ausentes; ausência de limitação à atividade física; necessidade mínima de uso de medicação de resgate; função pulmonar normal ou próxima do melhor valor, e ausência de exacerbações utilizando o mínimo tratamento. O presente estudo teve como objetivo validar o uso do ACQ, em suas três versões, em língua portuguesa, para avaliar o controle da asma em pacientes com asma intermitente e asma persistente leve, moderada e grave. Para tanto, foi avaliada a capacidade do questionário em discriminar asma não-controlada de asma controlada, nas suas três versões, assim como a sua reprodutibilidade e responsividade, nas versões ACQ-5 e ACQ-6, numa amostra de pacientes asmáticos ambulatoriais no Brasil. Those patients who had asthma attacks in the past 12 months were asked whether, during an attack, their use of rescue medication was higher than, lower than, or equal to their daily use. All groups reported an increased need to use rescue medication (30. 0, 64. 9, and 57.
1 - O percentual de margem de valor agregado será fixado pela
Secretaria da Fazenda com base nos preços obtidos pelo
levantamento, estabelecendo-se a relação percentual entre os
valores apurados relativamente: Apesar de serem diversos os
fatores implicados na associação estudada, eles se
inter-relacionam na determinação da asma, ora como fatores de
confusão, ora como mediadores da cadeia causal. Por exemplo,
estudos têm demonstrado que o baixo nível socioeconômico pode
estar associado com a ocorrência de asma como fator
independente ou como fator que origina maus cuidados pré-natais
(19, 5153). Além disso, o baixo nível socioeconômico está
associado ao fumo materno e pode levar, juntamente com este
fator, à prematuridade (19, 54). A menor idade da mãe,
juntamente com fumo, maus cuidados pré-natais e baixa idade
gestacional, poderia resultar em baixo peso ao nascer e função
pulmonar diminuída e, conseqüentemente, em asma (19, 55). O
sexo masculino e a raça negra são independentemente associados
à asma e ao baixo peso ao nascer em diversos estudos, e também
podem estar implicados nessa rede, assim como a doença
respiratória neonatal, que é fortemente associada ao baixo peso
ao nascer, à prematuridade e à asma (6, 20).
Cinco questões são referentes a sintomas de asma (sintomas noturnos, sintomas matinais, limitações de atividades diárias, dispnéia e sibilos), uma questão refere-se ao uso de medicação β2-agonista de resgate e a sétima questão leva em consideração uma medida de calibre das vias aéreas: o valor percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em relação ao previsto. O escore final do questionário é a média da pontuação das respostas escolhidas pelo paciente, podendo variar de 0 (totalmente controlado) a 6 (não controlado) pontos. Quando validado em língua inglesa, o ACQ apresentou dois pontos de corte para discriminar asma controlada de não-controlada: o escore de 0,75 é utilizado na prática clínica, com valor preditivo negativo de 0,85 (significando que, se o escore for < 0,75, há 85 de chance da asma estar bem controlada), e o escore de 1,50 é utilizado em estudos clínicos, com valor preditivo positivo de 0,88 (significando que, se o escore for > 1,50, há 88 de chance da asma não estar bem controlada). Because the inclusion criterion for the present study was having received a physician diagnosis of asthma, the observed proportion of asthma patients was 8.
1 of the patients in the controlled, partially controlled, and uncontrolled asthma groups, respectively), although the increase was more pronounced in the partially controlled and uncontrolled asthma groups (p = in relation to the controlled asthma group; data not shown in tables). Oral corticosteroid use during an asthma attack was assessed in the past 12 months. The rates of oral corticosteroid use during an asthma attack were 45. 9, 40. 7, and 56. 2, respectively, in the controlled, partially controlled, and uncontrolled asthma groups, without significant difference (p = ). Although there have been effective medications for the treatment of asthma since the 1980s, complete symptom control is not achieved in most patients. ( 10 , 11 ) Because of their anti-inflammatory activity, inhaled corticosteroids are the therapy of choice in asthma.
Desse modo, o peso ao nascer pode ser um fator mediador na cadeia causal ou um fator de risco independente para asma. Realizou-se uma revisão sistemática dos artigos publicados nas bases de dados MEDLINE (PubMed) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando-se as palavras-chave asthma, birth weight, children e risk factors. Foram lidos os resumos de todos os artigos contendo as palavras-chave, sendo considerados como relevantes aqueles que mencionaram o estudo da associação entre peso ao nascer e asma ou sintomas de asma. Como a definição de asma varia entre os estudos, foram incluídos todos os que citaram a avaliação da associação entre peso ao nascer e asma ou sintomas de asma. Os demais critérios de inclusão foram: ser estudo epidemiológico analítico em seres humanos, ter sido publicado em espanhol, inglês ou português e ter sido publicado de janeiro de 1990 a outubro de 2002. Oral corticosteroid use, another marker of poor asthma control, shows a trend toward being increased in the partially controlled and uncontrolled asthma groups. The need for oral corticosteroid use, in all groups, was higher in Brazil than in the United States (controlled asthma, 45.
Maintenance treatment with an inhaled corticosteroid reduces the frequency and severity of exacerbations and the number of hospitalizations and emergency room visits, as well as improving quality of life, pulmonary function, and bronchial hyperresponsiveness and decreasing exercise-induced bronchoconstriction. ( 2 ) Despite all the known benefits of this treatment, the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey reported that only 6 of the asthma patients were using an inhaled corticosteroid. ( 12 ) Inadequate maintenance treatment has a direct influence on the rate of disease control. Many studies have shown that, even in the 2000s, only one third of the asthma patients had totally controlled asthma. ( 13 , 14 ) In the AIRLA survey, only 2. 6 of the patients had well-controlled asthma. ( 12 ) The medications used in the treatment of asthma are shown in Table 2. Regarding the use of maintenance medication in the past four weeks, 94. 6 of the patients with controlled asthma reported that they were not using any maintenance medication regularly, whereas 80. 1 of those with partially controlled asthma and 58. 4 of those with uncontrolled asthma stated the same (p < ).
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Mendonça MB, Ferreira EAP. Adesão ao tratamento da asma na infância : dificuldades enfrentadas por cuidadoras. Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2005; 15(1): 56-68.Source: https://zcprn.eu